Hace aproximadamente dos mil quinientos años, Hipócrates, el famoso padre de la medicina occidental, decía que para el médico es más importante saber quién es la persona que tiene la enfermedad, que saber qué enfermedad tiene la persona. Dicho de otra manera, “No hay enfermedades sino enfermos”.
¿Qué relación tiene esto con el tema que estamos desarrollando desde la semana pasada? Pues que nos indica la importancia de individualizar el diagnóstico y el tratamiento de cada paciente. Hasta hace unas décadas, esto no estaba al alcance de los médicos. Habitualmente, el médico interrogaba al paciente para documentar sus quejas (los síntomas), luego lo examinaba o exploraba para detectar los datos objetivos de la enfermedad (los signos) y después ordenaba una serie de exámenes de laboratorio y/o de gabinete (estudios de imagen como radiografías) para integrar con ello el cuadro clínico y darle un nombre o diagnóstico.
Con ese esquema y bajo un mismo cuadro clínico se agrupaba a un número variable de pacientes a los que se les podía prescribir un tratamiento más o menos estandarizado. Por ejemplo, a diez niños con el mismo cuadro clínico y similar aspecto microscópico de su sangre se les diagnosticaba leucemia linfoblástica, una de las leucemias infantiles más frecuentes y, acto seguido, se les administraba una misma fórmula de medicamentos (quimioterapia) para tratar esa enfermedad. Siempre resultó sorprendente que algunos respondiesen muy bien, algunos regular y otros mal. Ahora sabemos por qué.
La identidad de cada ser vivo no se encuentra ni siquiera en el aspecto de sus células. Aunque puede haber diferencias, las células de los seres humanos son prácticamente indistinguibles de las de otros animales, sobre todo si estos están estrechamente emparentados con él mediante lazos evolutivos, como es el caso de los grandes simios. La identidad se encuentra en un nivel más profundo de la organización de la materia viva: en las moléculas, particularmente en el ADN, y en las proteínas que las células fabrican a partir de las instrucciones contenidas en los genes.
Hoy que podemos acceder al conocimiento molecular del cuerpo humano, identificamos a ese nivel los rasgos que hacen de cada uno de nosotros seres más o menos únicos. A esos rasgos los llamamos biomarcadores o marcadores biológicos. Así, el genoma, además de contener las instrucciones para la síntesis de proteínas, es el reservorio de nuestra identidad química, de nuestra individualidad biológica. Ahí se encuentran algunas de las claves de cómo vivimos, cómo enfermamos o estamos en riesgo de hacerlo y de qué nos podemos morir.
Los biomarcadores son características que se pueden medir objetivamente, que nos pueden dar información sobre un proceso biológico normal, una enfermedad e incluso sobre la respuesta de cierta enfermedad a un tratamiento determinado.
Con las técnicas que hoy están a nuestro alcance en la práctica de la medicina en general y de la patología en particular, podemos identificar los siguientes tipos de biomarcadores:
1.-Biomarcadores diagnósticos que, como su nombre lo indica, identifican la presencia de una enfermedad. Tal es el caso del antígeno específico de la próstata que nos hace sospechar la presencia de un cáncer en ese órgano.
2.-Biomarcadores pronósticos que nos informan del comportamiento que podemos esperar de las células de un tumor. Un ejemplo es el llamado Ki67, con el que podemos estimar el porcentaje de células que se están multiplicando en un cáncer. En términos generales, a mayor número de células positivas a Ki67, mayor agresividad del tumor.
3.-Biomarcadores predictivos, que nos indican la sensibilidad de una enfermedad a cierto tratamiento. Un buen ejemplo son los receptores de los estrógenos, la progesterona y del factor de crecimiento epidérmico (Her2-neu) que hoy detectamos los patólogos en el cáncer de mama. Con esa información los oncólogos pueden planear con mayor seguridad y precisión los tratamientos para este cáncer tan común y devastador.
4.-Biomarcadores de monitorización, que nos hablan de la respuesta a un tratamiento, como en el caso de un cáncer ya tratado que seguimos vigilando por si reaparece o no ha desaparecido por completo. Un ejemplo de lo anterior es la fluorodesoxiglucosa que se le administra al paciente por vía intravenosa y que se rastrea mediante la tomografía por emisión de positrones, mejor conocida como “PET scan”.
Hemos usado como ejemplo varios tipos de cáncer por dos razones. La primera es que este grupo de enfermedades es uno de los principales objetivos de la medicina personalizada, y la otra es que quien esto escribe, médico patólogo, dedica la mayor parte de su tiempo –aunque no exclusivamente– al diagnóstico y caracterización de los tumores malignos. Sin embargo, existen biomarcadores para otras muchas enfermedades y rasgos biológicos. Como las enzimas que medimos en la sangre tras un infarto cardíaco para confirmar la enfermedad y valorar su gravedad.
Seguiremos tratando otros aspectos de la medicina personalizada en los siguientes artículos de esta serie.